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绍兴市医保新政明年实施,这些就医管理重点内容有改动

2018年12月10日 18:19 绍兴人社 

  近日,为贯彻落实《绍兴市基本医疗保险实施办法(试行)》(绍政发[2018]17号),结合国家、省有关医疗保险经办管理规定,我市制定了《绍兴市基本医疗保险实施细则(试行)》,对明年实施的全市统一的基本医疗保险制度,在实施经办方面进行政策补充。

  就医购药更规范更安全

  参保人员就医购药,定点医药机构应核实参保人员信息后,方可刷卡就医、购药。

  定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品,并根据病情和卫生部门处方规定掌握中西药处方量:

  (一)急性病不超过3天用药量;

  (二)一般疾病不超过7天用药量;

  (三)一般慢性病不超过15天用药量

  (四)纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药,其药品的处方量最多不超过1个月。

  (五)住院患者出院时需巩固治疗的,药品剂量参照上述执行。

  (六)参保地基层医疗卫生机构慢性病特殊病种备案医师,可为慢性病特殊病种参保人员开具慢性病长期处方,一次处方医保用药量可根据病情需要最多放宽至12周。

  门诊规定病种制度

  (一)门诊规定病种是指:恶性肿瘤,尿毒症门诊肾透析,组织器官移植后门诊治疗,脏器功能衰竭症(心、肺、肾、肝),脑瘫或脑血管意外恢复期,高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一者),糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者),慢性再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,重性精神障碍性疾病,血友病,慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎,耐多药肺结核。门诊规定病种的诊断标准和治疗范围按规定执行。

  小编提醒:耐多药肺结核是此次新增门诊规定病种。

  (二)患有门诊规定病种的参保人员,按规定办理备案手续,并选择1-2家市内定点医疗机构作为门诊规定病种指定医疗机构。参保人员办理备案时,须经二级及以上定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种备案表》,由参保地二级及以上定点医疗机构上传门诊规定病种备案信息至社保经办机构完成备案。

  小编提醒:备案可以直接在医院端申请上传,参保人员无需再前往社保经办机构。

  (三) 已申请门诊规定病种的患者,如市内发生险种转换或参保地变更的,其门诊规定病种申请无需再次提供申请相关资料,享受待遇的时间追溯到现有参保险种待遇开始时间,截止时间不得超过原核准门诊规定病种的有效时间。

  小编提醒:变更后申请还是需要的,但是资料不用再次提供了。同时注意待遇起止时间哦,有效时间按病种会有不同,在备案时会有显示。

  转外就医备案制度

  (一)参保人员因病情需要,转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种治疗的,出院前办理转外就医备案手续。参保人员办理备案时,先由参保地定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》,由该定点医疗机构上传转外就医备案信息至社保经办机构完成备案。普通门诊市外就诊的,无需办理转院手续。转外就医备案到就医地市或省份,备案有效期为一年。

  小编提醒:要注意备案有效期是一年。目前北京市、上海市、天津市、重庆市、海南省、新疆维吾尔自治区是可以备案到省级(也适用于下文异地就医备案)。

  (二)转外就医备案后,参保人员在绍兴市外定点联网医疗机构就医的,应凭本人社会保障(市民)卡在定点联网医疗机构直接刷卡结算。未能直接刷卡结算的,由个人全额垫付后,携带相关资料到参保地社保经办机构按规定办理报销。

  小编提醒:报销需带发票原件、费用清单、病历或出院记录、检查化验报告单以及本人社保卡、身份证和银行卡等。

  (三)职工医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构医疗发生的符合职工医保基金支付范围的费用,先按特约医疗机构自理5%、非特约医疗机构自理15%后,再按规定报销。市区居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗发生的符合居民医保基金支付范围的费用,先按特约医疗机构自理10%、非特约医疗机构自理25%后,再按规定报销。各县(市)可根据当地实际,逐步调整各自设置的转外自理比例,三年后按统一标准执行。

  (四) 参保人员未办理转院手续在绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗的,转外就医的自理比例再提高10个百分点。外出期间,参保人员突发疾病在市外定点医疗机构急诊的,凭急诊相关病历资料视同已办理转院。

  异地就医备案制度

  (一)职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员(3个月以上)、常驻异地工作人员(3个月以上),可持社会保障(市民)卡或身份证至参保地社保经办机构办理备案手续;常驻异地工作人员,可由参保单位为其集中办理异地就医备案。  

  居民医保参保人员,长期(3个月以上)在市外经商、务工、求学或在相关居住地或实习地的,可持社会保障(市民)卡或身份证进行异地就医备案。

  大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间,可持社会保障(市民)卡或身份证进行异地就医备案。

  参保人员须提前办理好异地就医备案,备案时备案到就医地市或省份。

  小编提醒:长期跟随子女住在外地的老王、被公司派到外地办公一年的小李、文理学院的外地大学生娜娜都可以申请异地就医备案哦~

  (二) 参保人员办理异地就医备案手续后,在备案地范围定点医疗机构发生的医疗费用,可通过定点联网医疗机构刷卡直接结算,或由个人全额支付后,携带相关资料到参保地社保经办机构办理报销。职工医保参保人员在备案地定点医疗机构发生的医疗费用,按不设转院自理比例进行结算;居民医保参保人员在备案地定点医疗机构发生住院或门诊规定病种的医疗费用,按已办理转外就医备案进行结算。

  (三)已办理异地就医备案手续的参保人员,须在备案生效的3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。

  (四)参保人员需转院至异地就医各案地外定点医疗机构医疗的,需提前办理转院手续,其医疗费用报销按转外就医进行结算。若未办理备案,参保人员进行住院或门诊规定病种医疗的,其医疗费用结算时转院自理比例提高10个自分点。

  (五)异地就医备案手续生效后,职工医保参保人员若临时回绍兴市内,确因病情需要在市内定点医药机构医疗或购药的,可直接刷卡结算,其医疗费用按视同已办理转院,按市外特约医院的报销比例进行结算。

  来源:绍兴人社

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