“你想当一个男孩子吗?”

  “真的可以吗?太好了!”

  这组对话发生在一年前,14岁的女孩芳芳(化名)正与爸妈一起,在浙大儿院性发育异常(DSD)多学科诊疗(MDT)中心,与多学科专家们面对面交流。

  当得知自己是个男孩子,并且以后可以做男孩子,芳芳脸上竟然有种难以掩饰的兴奋。

  一年过去了,经历手术-用药,芳芳恢复了真正的男儿身。

  养了14年的女儿
竟然是男孩

  在朋友和大人的眼里,芳芳从小就是个假小子,不喜欢长头发、扎辫子,也不喜欢洋娃娃、公主裙,成天只和男孩子一起玩,偶尔还会因为打哭了别的男孩被告状。

  刚上初一时,学校的生理课上,讲了很多乳房发育、生理周期等两性相关的生理知识。芳芳听得懵懵懂懂,寻思着女生真麻烦。再看看自己一点都没有女性第二性征,甚至还有点窃喜,心想自己要是一直不发育就好了。

  后来,芳芳无意间与母亲提到,自己的外生殖器和书本上的女孩不太一样。听到孩子的话,起初,母亲有些吃惊,仔细想想后,也觉得不对劲,加上孩子已经14周岁了,一点发育的迹象都没有,赶紧带上芳芳到浙大儿院就诊。

  “你们做父母的太马虎了!”浙大儿院内分泌科傅君芬教授一看就发现了异常,芳芳的外生殖器发育不同于正常女孩,阴蒂肥大,只有尿道口,没有阴道口,没有正常的大阴唇、小阴唇结构。傅教授紧接着对芳芳进行了相关检查,染色体核型是“46,XY”, 为男孩子的染色体核型,而且在盆腔里,找到了睾丸样组织,因此,芳芳被诊断为性发育异常(DSD)。

  为了从源头上找到性发育异常的原因,芳芳和父母都做了基因筛查,明确是“SRD5A2基因复合杂合变异,分别遗传自父亲和母亲”。

  真相大白,芳芳其实是个5α还原酶缺乏的男孩子。SRD5A2基因可以编码5α还原酶,这个酶促使人体内的睾酮转化为双氢睾酮,双氢睾酮的作用是使外生殖器男性化。芳芳由于基因缺陷,导致双氢睾酮在胎儿时期就非常低,不能分化成男孩的样子,才被家长从一出生就当成了女孩子抚养。

  前期诊断后,为进一步给予芳芳全面的评估与治疗,芳芳参加了浙大儿院性发育异常多学科会诊,由傅君芬教授主导,泌尿外科主任唐达星、内分泌科主任董关萍,以及遗传科、心理科、少儿妇科、超声影像学、肿瘤科等各科专家参与,与芳芳及其父母作了面对面交流。

  最终,经过心理测试、性腺功能等评估,参考国内外相关文献报道和经验总结,芳芳开心地接受了一系列治疗,恢复了真正的男儿身,还给自己取了个很酷的男孩的名字,而且也可以像正常男孩一样站立解小便了。

  “芳芳”妈妈说,女儿突然变成了儿子,她和家里人一开始有点难以接受,担心孩子会受到伤害,但看到孩子兴奋的样子,并很快适应了自己的新角色,他们也慢慢地接受了。

  如果家长早点来治疗,可以避免第二个孩子出现同样问题

  浙大儿院泌尿外科也是接诊性发育异常患儿最多的科室之一。泌尿外科主任唐达星主任医师提到门诊有一对姐妹,姐姐欣欣(化名)12岁,妹妹6岁,不禁叹息:“如果家长能早点来就诊,至少可以避免第二个孩子出现同样的问题。”

  欣欣双侧腹股沟有两个包块,4岁时在当地医院被诊断为“双侧腹股沟疝”并做手术。腹股沟疝就是老百姓常说的“小肠气”,通常是肠管疝入腹股沟,做简单的疝修补术就可以了。但当时手术医生发现,欣欣腹股沟内的包块竟是睾丸样结构,活检病理也提示为睾丸组织。考虑到病情的复杂性,当地医生建议转上级医院就诊。

  因为家里经济比较困难,欣欣父母无所适从、一拖再拖,孩子表面上也没什么异样,也就暂时给搁置了。

  欣欣7岁的时候,家里新添了一个活泼可爱的妹妹,可就在妹妹一岁多时,腹股沟也多了两个包块,跟欣欣一模一样。“我当时感觉天都塌了!可是却不知道该去哪里看,所以一拖再拖。直到去年,我在公众号上看到浙大儿院有关于性发育异常的报道,我觉得新闻里的孩子跟我家情况很像,感觉终于抓到了救命稻草。”孩子母亲说。

  最终,姐妹俩在浙大儿院DSD多学科团队的帮助下,诊断为性发育异常(DSD),染色体都是“46,XY”(男性),CYP17A1 基因变异,在接受了一系列手术和药物治疗,被困扰了将近10年的难题得到解决,欣欣一家总算松了口气。

是男还是女,要多学科论证
每月一次
DSD多学科团队专家
与患者及家属面对面

  浙大儿院常务副院长、亚太儿科内分泌学会秘书长、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组长傅君芬教授介绍,新生儿期、青春期是性发育异常儿童就诊的两个高峰。如果遭遇孩子性别模糊的情况,家长首先不要有先入为主的判断,要寻求专科医生的帮助,并科学谨慎地确定孩子的性别。性发育异常的诊断和治疗在临床上确实困难重重。

  首先,性别指认困难。我们通常的认知中,就是男和女。从医学上来说,人类性别的分类依据有很多:表型性别、性腺性别、遗传性别、社会性别、大脑性别、心理性别,要弄清楚这些,并从中整理和总结出每一例患者的个性化诊断,需要耗费大量的时间和精力,最终确定患者性别分配的,既不是单纯根据染色体,也不仅仅是看性腺,而是经过一系列严格的评估并结合患者性心理状态来谨慎决定。而且,依旧可能存在模棱两可的情况。

  其次,明确病因困难。在查找病因的过程中,分子遗传学的检测技术大大提高我们对疾病的认知,但找出真正的致病点,无异于“大海捞针”。目前很多检测到的新发基因位点变异,有待进一步验证,或者存在已知位点变异却无法与临床症状相匹配的情况,需要我们不断地深入研究,精准医疗还有很长的路要走。

  再次,治疗措施困难。不同的原理导致的性发育异常,不同的性别选择方案,不同的年龄段,均需要不同的治疗方案。比如激素替代,儿童青少年处于生长发育期,每个时期对生长激素、性激素、糖皮质激素等需求不同,需要定期调整相应激素替代的剂量和种类。再比如,判定性别之后,泌尿外科医生需要多次手术来达到满意的整形效果。同时,有相当一部分患者存在焦虑、抑郁等心理状况,需要心理医生的定期评估与引导。

  因此,DSD的诊断和治疗,是一个长期的多学科交叉配合的过程。患者和家长需要与各个科室的医生建立起良好的合作关系。为解决这一问题,2016年4月,浙大儿院DSD多学科诊治中心应运而生,主体科室为内分泌科、泌尿外科,支撑科室为遗传学科、心理学科、儿童及青少年妇科、超声影像学科、肿瘤外科、病理科等。

DSD多学科团队专家与患者及家属面对面DSD多学科团队专家与患者及家属面对面

  每月的第二个周一,那些平时一号难求的专家们,会聚在一起,与患儿及家属坐下来面对面交流,开展性发育异常多学科会诊(DSD MDT)。目前,DSD MDT每年接诊来自全国各地的DSD疑难病例120余例。其中绝大多数患儿在获得全面的评估后,能得到明确的性别分配建议,并建议在合适的阶段接受内分泌激素替代治疗、外生殖器男性化或女性化整形手术,同时,根据分子遗传学检查结果,为需要再生育的家庭提供遗传学咨询。

  浙大儿院
12个多学科协作诊疗中心
提供一站式医疗服务

  对于像DSD一样的疑难疾病,单一学科很难实现精准诊疗,患者及家属往往需要多次往返医院,反复咨询各个科室专家,接受片段化的诊疗。而就诊时间有限,沟通不顺畅,又可能使得就诊体验不佳,甚至影响治疗效果。

  多学科诊疗模式(简称MDT)打破学科间壁垒,让各学科优势互补,为患者进行全方位评估,针对性地制订个性化治疗及随访方案,最大限度减少患者的误诊误治,缩短患者诊断和治疗等待时间、增加治疗方案的合理性和全面性,改善患者预后,提高患者满意度及治疗效果。

  傅君芬教授介绍,依托国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、国家儿童区域医疗中心,浙大儿院对临床上碰到的罕见病、疑难病、危重症患者,定时定点开展多学科诊疗,实现早期诊断、早期干预、早期救治,并为患者家庭提供生育相关的遗传咨询,以期优生优育。

  目前,浙大儿院已围绕性发育异常、出生缺陷与罕见病、癫痫、脊髓性肌萎缩症、短肠综合征、复杂危重先心病、肝移植、复杂气道疾病、儿童炎症性肠病、儿童心肌病、难治性夜遗尿、实体肿瘤等复杂疾病开设12个多学科协作诊疗中心,为这些特殊的孩子及家庭提供一站式医疗服务,努力帮助这些孩子,使他们能与其他同龄人一样,拥抱美好未来。