投保了重大疾病保险,半年后查出乳腺癌,王女士向保险公司申请理赔时收到了拒赔通知书。

  “切除乳房的手术给我带来了巨大的身心痛苦,保险公司不履行合同义务更使我的处境雪上加霜。”王女士向法院提起诉讼。2019年2月王女士向法院提起诉讼。经西湖法院一审和杭州中院二审,昨天宣布了最终判决:保险公司支付王女士保险金10万元和相应住院津贴,并赔偿利息损失。

  买了防癌险

  得了癌症遭拒赔

  2018年3月,王女士通过代理人在保险公司处投保女性健康险1份,保险责任为“意外身故20万,乳腺癌10万,其他妇科癌8万,女性生殖系统恶性肿瘤住院津贴100元/天,保费为385元,保险期限为1年”,王女士既是投保人,也是被保险人,并当场通过微信向代理人支付了保费385元,代理人向王女士确认投保成功。

  2018年9月,王女士被确诊为(右乳)乳腺中级别导管内癌,医院建议切除整个右乳。10月,王女士在医院接受了切除手术,其间共住院20天。

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  手术后,王女士向保险公司申请理赔,然而,保险公司于2018年11月2日出具拒赔通知书,认为王女士所患属于原位癌,未达到给付条件,拒绝支付保险金。

  原位癌到底算不算癌?

  原被告双方各执一词

  2019年2月,王女士向西湖法院提起诉讼。

  原告王女士说,虽然保险公司提供的格式合同有排除“原位癌”的条款,但她从来没有收到任何保险条款和签订任何投保须知,保险公司也从来没有向她告知免责声明,整个投保过程都是保险代理人在线上完成的。保险合同作为格式合同,保险公司未向其提醒注意和详细说明,且免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人责任的条款应属无效。同时,该保险最显著的保障之一就是“乳腺癌”,对于一般的投保人,并不明确“乳腺癌”与“原位癌”的差异,保险公司所谓的“原位癌”也没有在医学中被广泛采纳,医疗机构确认王女士患有“右乳腺癌”,应当在本保险保障范围之内。

  被告保险公司答辩称,原位癌不算真正的癌症,且原告王女士投保页面中明确保险责任范围“2。乳腺癌保险……上述乳腺癌不包括原位癌”。王女士所患疾病属原位癌,不在保险责任范围内,因此不应支付保险金。

  法院判保险公司败诉

  关于原位癌你们没向原告解释清楚

  法院经审理认为,保险公司以原位癌不属于其承保范围为由拒绝赔偿,但对于何为原位癌,原位癌与其承保的癌症有何区别,投保人所患疾病是否属于原位癌的解释权归属等问题,保险公司在王女士投保时均未向其解释、说明。且投保人投保案涉险种的目的就是缓解患癌之后巨额医疗费的资金压力,而该免责条款系格式条款,排除了王女士的主要权利,故该免责条款无效。

  经西湖法院一审和杭州中院二审,最终判决保险公司支付王女士保险金10万元和相应住院津贴,并赔偿利息损失。

  到底什么是原位癌?

  乳腺癌根据组织侵犯的情况,分为乳腺原位癌、乳腺浸润癌和乳腺转移性癌。

  1。乳腺原位癌是指肿瘤侵犯局限于乳腺的小叶或乳导管,并没有侵犯周边的腺体和导管,属于早期乳腺癌。治疗上也可以单纯地切除乳房,或者进行保乳手术。

  2。浸润性乳腺癌是指肿瘤突破了原发部位,侵犯了周围的腺体或者导管及其组织。一般要采取改良根治术。

  3。转移性乳腺癌是指肿瘤已经突破了乳腺,侵犯到了腋窝或者是其他的器官组织,绝大部分是以淋巴转移为主,而远处的转移以肺和骨转移为主。

  一年期重疾险现在越来越多

  为什么大多把原位癌排除在外?

  这两年,很多保险公司都推出了只在线上销售的一年期重疾险产品,只要几百元,就能获得包含100种重大疾病的保障,主险保额最高可达50万元。

  与传统的长期重疾险相比,一年期重疾险保障病种更多,而且保费更低,大多数一年只需数百元。

  因为传统的长期重疾险,普遍缴费周期长、保费高,很多人很难拿出大笔资金来购买,而短期重疾险刚好可以满足这方面的需求。这类产品只在网上销售,营销成本低,更符合年轻人的购买习惯,所以一经推出,受到很多年轻人的欢迎。

  树兰(杭州)医院肿瘤内科主任牟海波说,人们之所以觉得癌症凶险,是因为癌症细胞会转移扩散,而原位癌是非常早期的阶段,尚不具有扩散能力,理论上手术切除后就得到治愈,所以很多保险公司就会把原位癌区别于一般的癌症。但原位癌如果不及时治疗,很大概率还是会扩散的。

  一年期重疾险这么便宜

  是不是能取代长期重疾险?

  保险业内人士说,不能,因为两者之间存在巨大差异:一年期重疾险,续保保费逐年增加,而且不保证续保。而长期储蓄型重疾险,每年保费固定,而且保证续保。

  新华保险浙江分公司资深营销经理宋明华说,重疾险和两个条件有关,一是年龄,年龄越大,保费越高;二是健康状况,如果被保险人的健康状况在上一保险年度发生异常,下一年就有可能无法续保。

  长期重疾险则不同,只要首次投保成功,后续哪怕健康状况发生异常,只要没有发生重疾理赔,被保险人就可以持续缴费,保障也将得以延续。

  查阅这些一年期重疾险的条款发现,虽然保险公司“承诺”最高可续保至80岁以上,但“承诺”并不意味着“保证”。

  比如,某重疾险在连续投保一项中规定,当被保险人申请连续投保时已因其他条款所列情况而效力终止,或被保险人不如实告知、欺诈等其他不符合续保条件的情形,不再接受续保。这也意味着,当被保险人健康状况发生异常(如甲状腺结节、良性肿瘤等轻症疾病),就需要如实告知,并且不能续保。

  另一家重疾险的主险条款中则明确规定,产品一旦停售,将不再接受续保。而长期重疾险即使停售,已开始缴费的保单仍然可以续费。

  此外,一年期重疾险的“低保费”也不是绝对的。

  以30岁男性、保额50万元、保障终身为例,一款长期重疾险,缴费期30年,年缴保费4550元,总保费是136500元。而一款一年期重疾险,30岁首次投保时保费虽然只有590元,到65岁就已经上升到11750元,保到65岁的总保费高达164200元,这还没算66-100岁期间的保费。

  更重要的是,长期重疾险大多是返还型险种,只要没有发生理赔,到期或身故后,保险公司至少会返还全部保费。而一年期重疾险是消费型险种,保险公司不会返还保费。

  法官提醒

  保险公司请注意:

  受理投保时,要对“免责条款”进行充分、明确的说明。特别注意:

  1。要在正式签订合同之前,对免责条款进行明确说明。

  2。以书面形式说明的,应当保存书面证据,口头形式的,应该保存经过对方同意的录音或录像。

  3。除了在保单上提示投保人注意外,还应当用通俗易懂的语言,对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等进行解释。

  4。投保人明白了免责条款的真实含义和法律后果,才说明明确说明达到了效果。

  投保人请注意:

  1。无论是柜面还是线上,购买保险一定要仔细阅读保险合同。

  2。投保前,一定要先弄清楚哪些是责任免除。多数投保人都对医疗保险的保险责任有简单的了解,但对其除外责任却知之甚少。为避免日后产生不必要的纠纷,投保人应了解保险合同中明确列示的除外责任。

  3。购买时需履行如实告知的义务,如果投保者故意或者因重大过失没有履行保险合同规定的如实告知义务,且影响到保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司将有权解除保险合同,甚至不返还所交保费。

  4。保单要妥善保管,出险后及时向保险公司报案,并将索赔材料准备齐全。

  记者 林琳 朱文科

  通讯员 西法 钟法