“你好,请问为什么文件柜里有60多份证历本和市民卡?”杭州医保检查人员话音刚落,被检查的门诊部负责人竟满头是汗。留置证卡,涉嫌空刷骗保!检查人员当场拨打电话,逐一联系证卡所有人核实情况。根据初步核查的情况,杭州医保依据《杭州市基本医疗保险服务协议书》做出了解除协议的处理,核实费用后追回违规支出的医保基金、给予行政处罚。

  医保基金是广大群众的“救命钱”,去年,杭州医保部门联合4部门开展定点医药机构专项检查,截至目前,全市共检查医疗机构379家,其中现场检查298家;零售药店267家,其中现场检查195家。共计对131家定点医药机构给予解除协议、暂停协议3至9个月、全市通报批评、责令整改等处理。

  执法人员发现,部分定点医疗机构确实存在诊疗不规范、治疗台账不齐全、监控设施不到位、单方让利等违规问题,个别机构还存在虚假结算医药费用、串换诊疗项目、留置参保人员证卡等6大类66项涉嫌骗取医保基金的行为;定点零售药店存在虚记、多记药品费用等4大类26项违规行为;部分参保人员存在冒用他人的社保卡就诊等4大类53项违规行为。对4家涉嫌严重违规的机构,市医疗保障局第一时间采取了断网处理,暂停医保结算,并在全市定点医药机构范围内进行通报。对涉嫌参与违规的60多名参保人员,暂停其刷卡实时结算,并要求作出说明,同时将涉嫌犯罪的参保人员移送公安机关追究刑事责任。

  检查中,检查人员对各家医疗机构医保结算量多的药物进行盘点,同时对医师资质、诊疗设备、中医诊疗服务等情况进行了全面检查,重点检查办公桌抽屉、文件柜等容易藏匿市民卡的地方。结果不但查出空刷、串换药品和诊疗项目等问题,还发现有将发生在非医保定点医疗机构的费用拿到定点医保机构来刷卡结算,从而骗取医保基金的违规行为。

  在某家中医诊所,检查人员照例调取监控视频。核查中,检查人员注意到,其中一笔费用在刷卡时,现场没有参保人员。

  “诊所的工作人员起先说自己记不清了,在监控面前不得不承认确实存在违规行为,手不自然地放在白大褂的右侧口袋上。”火眼金睛的检查人员立刻要求他翻开口袋,配合检查。最终,他从衣服口袋里取出11张市民卡,“都是从另外一家未纳入医保定点的分店拿过来,准备在这家定点医疗机构冒充医保消费刷卡结算的。”

  核实情况后,杭州医保按照《杭州市基本医疗保险服务协议书》,对这家中医诊所做出解除协议、追回违规支出的医保基金的处理。市医疗保障局提醒,定点医药机构通过收集证(卡)、空刷或串换药品及诊疗费等骗取医保基金,属于严重的骗保行为,违规机构将被责令退回骗取的医保基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,同时解除医保服务协议。如果涉嫌违法,将移送公安部门,依法追究相关人员的刑事责任。市民一旦发现违规行为,可拨打全市投诉举报电话87210117,一经查实,将按照国家相关规定给予举报人奖励。