医保基金可以说是百姓的“救命钱”,但总有些机构、个人在动医保基金的“歪脑筋”。

  今天上午,浙江省医保局召开全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻通气会,通报了自今年9月以来的专项行动成果。专项行动共追回医保基金1279.66万元,解除医保定点服务单位56家,5家违法机构被移交司法机关,对医保医师诚信扣分6分以上的33名医师进行了全省通报。

  谁在骗大家的“救命钱”?

  今天的通报会由浙江省医保局副巡视员王平洋主持,浙江省医保局倪沪平处长通报了相关情况,浙江省省级医疗保险服务中心主任周坚回答了记者的提问。

  “通过此次专项行动发现,我省欺诈骗取医保基金行为主要集中以下三种形态。”浙江省医保局倪沪平处长介绍,一种是部分定点医药机构存在诊疗不规范、治疗台账不齐全、冒用医务人员工号、监控设施不到位、单方让利等违规问题;二是个别医药机构存在虚假结算医药费用、串换诊疗项目、留置参保人员证卡等涉嫌骗取医保基金的行为;三是参保人员存在超量配药、虚构病情多开药、冒用出借社保卡等行为。

  因此,本次的专项行动分别对医疗机构、零售药店、5万元以下的票据和医保医师进行了重点查处。

  定点医疗机构检查处理情况:全省定点医疗机构共9043家,检查3235家,其中现场检查2284家,检查覆盖率36%;查处医疗机构759家,其中限期整改484家,通报批评98家,暂停医保服务154家,解除医保服务协议16家,行政处罚2家,移送司法机关3家,移送卫健委2家。追回资金1153.86万元,其中医保基金1029.88万元。

  定点零售药店检查处理情况:全省定点零售药店10952家,检查3781家,其中现场检查2557家,检查覆盖率35%;查处678家,其中限期整改386家,通报批评48家,暂停医保服务192家,解除医保服务协议40家,行政处罚10家,移送司法机关2家,移送市场监管部门2家。追回资金127.71万元,其中医保基金127.07万元。

  参保人员检查处理情况:全省完成9000余人次大额票据的复查核实工作。结合智能监控数据,对5万元以下票据进行抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。通过检查,共处理参保人员657人,其中约谈549人,暂停医保卡结算78人,行政处罚4人,移交司法机关19人,拒付告诫等处理7人。追回骗取医保基金122.71万元。

  医保医师检查处理情况:近日,对2018年度全省医保医师诚信档案库中累计扣分达6分及以上的33名医保医师名单和违规情况,向全省医保经办机构和定点医疗机构进行通报。按规定医保医师诚信扣分达到12分的医师将解除医保医师处方权,并在5年内不得再申请。

  大数据支持,守好“救命钱”

  全省有5339万人参加医保,户籍人口参保率达到了98.6%;全省职工医保和城乡居民医保住院报销比例全省平均分别为83%和70%——对于浙江省的医保参保人员来说,医保的作用至关重要。虽然浙江省医保基金支撑能力总体处于合理区间,但全省中长期和局部地区的医保基金支出压力较大,过度检查、过度给药、过度治疗的医保违规案例时有发生,甚至还有部分统筹区发生恶意骗保的案件,浙江省省级医疗保险服务中心主任周坚表示:医保基金的安全是医保局的首要任务。

  如何查处欺诈骗取医保基金的行为?除了分析划定重点的监察对象,这次从9月开始的专项行动历经4个阶段,从成立专项熊东机构、全省各地设立举报电话,到明察与暗访相结合,对前一阶段未发生大案要案的地区重点再督导监察,到现阶段的问责和移交相关部门,不仅工作扎实,同时也颇有亮点。

  “我们最重要的线索是来自举报。”周坚在回答记者提问时表示,11月20日全省公布了省级和各地市的举报投诉电话,在工作日的工作时间安排专人接听,并建立接听台帐,记录举报内容,严格保护举报人个人信息。截止12月25日,省级接到有效举报线索22条,各地市接到有效举报线索27条。

  “其次是暗访。”为了避免出现“挂床骗保”的情况,检查组经常白天暗访,半夜突击检查,查看相关住院病人是否在房。

  而各地也创新监管手段,通过部门协作、技术合作、服务外包等形式,加大监管力度。浙江省医保局倪沪平处长介绍:丽水医保部门与卫计部门开展中药饮片专项检查,与卫生监督所、市场监管局开展中小医疗机构量化分级复评;湖州、金华等地医保部门与保险公司开展民营医疗机构联合专项巡查,通过人脸识别技术应用以及大数据分析等手段进行监管;省本级、绍兴等医保部门委托会计事务所开展第三方审计,对被审计单位进行全方位体检,杭州、大额票据核查上委托保险公司进行异地核查。

  而湖州市则将医保违规单位纳入市信用体系,目前已将前期受到行政处罚的医保违规单位录入市信用系统,进一步提高违规成本;杭州市出台了《关于规范定点医药机构监控设备使用管理的通知》、《关于进一步加强市民卡(社会保障卡)医保应用管理的通知》、《关于对杭州市基本医疗保险协议定点医疗机构违约行为进行记分管理的通知》。

  浙江打击欺诈骗取医疗保障基金

  专项行动举报投诉电话

  省级:0571-85112876

  杭州:0571-87210117

  宁波:0574-87320240

  温州:0577-88863751

  嘉兴:0573-83838792

  湖州:0572-2037371,2210347

  绍兴:0575-89118090

  金华:0579-82822093

  衢州:0570-3079836

  舟山:0580-2624400

  台州:0576-12333,0576-88556021

  丽水:0578-12333,0578-2225221

  专项行动以来解除医保定点协议单位名单

  杭州16家:    

  医院 杭州拓伦医疗投资管理有限公司秋悦路中西医结合诊所  

  医院 杭州拱墅振康中医诊所  

  医院 杭州颜宁医疗门诊部  

  医院 杭州莱康医疗门诊部  

  医院 杭州春泰健康管理有限公司文一西路中医诊所  

  医院 北京天和润物中医药研究所杭州中医诊所  

  医院 杭州孝福健康管理有限公司庆隆路中医诊所  

  医院 杭州富阳立清健康管理有限公司春江路中医诊所  

  医院 杭州奥维斯健康管理有限公司萧山萧邮路中医诊所  

  药店 杭州东汪大药房  

  药店 杭州心惠药店  

  药店 杭州鑫通大药房有限公司  

  药店 杭州长康药房有限公司  

  药店 杭州平凡大药房  

  药店 杭州九洲大药房连锁有限公司景御店  

  药店 浙江同一大药房有限公司五联西苑连锁店  

  宁波15家:    

  医院 慈溪市长河中心卫生院  

  医院 慈溪市城区卫生服务中心  

  药店 慈溪市龙山镇万家乐医药零售有限公司  

  药店 宁波市北仑区向家惠金大药房  

  药店 宁波市鄞州福兮大药房有限公司  

  药店 宁波江北白沙大药房有限责任公司  

  药店 宁海县长春大药房有限公司  

  药店 余姚市震一堂药店  

  药店 余姚市同济堂药品零售有限公司马渚三分店  

  药店 余姚市天一大药房有限公司泗门店  

  药店 余姚市西宅大药房  

  药店 余姚市济仁堂大药房石婆桥店  

  药店 余姚市朝慧大药房  

  药店 余姚市长生堂药品零售有限公司宏仁大药房  

  药店 浙江友禾大药房有限公司宁波奉化溪口二店  

  温州3家:    

  医院 瑞安雅正口腔门诊部  

  药店 文成县健康药品零售有限公司  

  药店 苍南县小溪镇毛徐村卫生室  

  嘉兴4家:    

  医院 嘉兴市富江骨伤医院  

  医院 嘉兴市博爱门诊部  

  药店 嘉兴市康宁大药房  

  药店 海宁袁花爱心大药房  

  湖州5家:    

  医院 德清县四圣养正中医门诊部

  药店 德清县新安镇天保康药店

  药店 德清县莫干山药店  

  药店 德清县新安镇保宁堂大药房

  药店 德清县天润大药房有限公司吉祥店  

  绍兴5家:    

  药店 诸暨市隆盛堂大药房有限公司  

  药店 上虞易春医药有限公司  

  药店 越城仁康药店  

  药店 绍兴柯桥安昌迎春堂药店  

  药店 华通医药连锁有限公司王坛医药商店  

  金华4家:    

  药店 江南药都兰溪九如街药店  

  药店 金华国控大药房连锁有限公司天福堂连锁店  

  药店 金华国控大药房连锁有限公司墩头便民连锁店  

  药店 武义县泉溪太和堂医药零售有限公司  

  舟山2家:    

  医院 舟山国中堂中医门诊部  

  药店 舟山里肯医药连锁有限公司岱山店  

  丽水2家:  

  药店 遂昌县佳德药房  

  药店 缙云县老百姓医药连锁有限公司开心店